상한제사후환급금 뜻과 조회 하는법 (국민건강보험공단 본인부담상한제)

최근 병원비가 계속해서 오르면서 의료비 부담을 호소하는 분들이 많아지고 있는데요. 특히 중증질환이나 만성질환으로 장기간 치료를 받으시는 경우에는 의료비가 가계에 상당한 부담이 되기도 합니다. 다행히 국민건강보험공단에서는 이런 부담을 덜어드리기 위해 본인부담상한제라는 제도를 운영하고 있는데요.

매년 8월이 되면 뉴스에서 “본인부담상한제 사후환급금 지급 시작”이라는 소식을 접할 수 있는데, 정작 내가 얼마나 받을 수 있는지, 어떻게 신청해야 하는지 모르시는 분들이 의외로 많더라구요.

그렇기에 이번 포스팅에서는 상한제사후환급금 뜻과 조회 하는법에 대해서 자세히 알아보려고 합니다. 특히 2025년도 기준 소득분위별 상한액과 실제 신청 방법까지 함께 살펴보면서, 놓치기 쉬운 환급금을 제대로 챙기실 수 있도록 도와드리겠습니다.

상한제사후환급금은 1년 동안 건강보험 본인부담금으로 지출한 총 금액이 지정된 상한액을 넘으면, 그 초과액을 건강보험공단에서 부담해주는 제도인데요. 쉽게 말해서 내가 병원비로 너무 많은 돈을 썼다면, 일정 금액 이상은 국가에서 돌려준다는 뜻이죠.

이 제도가 생긴 이유는 고액 및 중증질환자의 과다한 의료비 지출 부담을 경감하기 위해 도입되었는데요. 실제로 암이나 희귀질환 등으로 장기간 치료를 받으시는 분들에게는 정말 큰 도움이 되는 제도입니다.

다만 여기서 주의하셔야 할 점이 있는데요. 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비 등은 상한액 산정에서 제외됩니다. 그렇기에 비급여 항목이 많은 진료를 받으셨다면 생각보다 환급금이 적을 수 있다는 점도 알아두시면 좋을 것 같네요.

※ 사전급여와 사후환급의 차이점

본인부담상한제는 크게 두 가지 방식으로 혜택을 받을 수 있는데요. 간단하게 정리해보자면 아래와 같습니다.

첫 번째는 사전급여 방식입니다. 같은 병원에서 진료비를 계속 내다가 연간 상한액(826만원)을 초과하면, 그 이후 금액은 병원이 공단에 청구하고 환자에게는 받지 않습니다. 주로 장기 입원이나 고액 수술을 받으시는 분들이 해당되죠.

두 번째는 사후환급 방식입니다. 여러 병원을 다닌 경우처럼 상한액 초과 여부를 병원이 모를 땐, 환자가 먼저 진료비를 다 내고, 이듬해 8월 이후 국민건강보험공단에서 초과분을 환급해줍니다. 대부분의 환자분들이 이 방식으로 환급을 받게 되는데요.

개인적으로는 여러 병원을 다니시는 분들이 많다보니 사후환급 방식이 더 일반적이라고 생각되네요. 특히 동네 병원과 종합병원을 오가며 치료받으시는 경우에는 반드시 사후환급을 신청하셔야 합니다.

2025년도 본인부담상한액은 1분위 89만원부터 10분위 826만원까지 소득수준에 따라 차등 적용되는데요. 자세한 금액은 다음과 같습니다.

• 1분위: 89만원
• 2~3분위: 110만원
• 4~5분위: 170만원
• 6~7분위: 320만원
• 8분위: 437만원
• 9분위: 525만원
• 10분위: 826만원

특히 요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우에는 별도의 상한액이 적용되는데요. 1분위는 141만원, 2~3분위는 178만원 등으로 일반 상한액보다 높게 책정되어 있습니다.

※ 내 소득분위 확인하는 방법

많은 분들이 궁금해하시는 것이 바로 “나는 몇 분위에 해당하는가?”인데요. 소득분위는 건강보험료를 기준으로 산정되며, 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 확인할 수 있습니다.

※ 홈페이지나 앱에서 로그인 후 자격득실 확인서 -> 보험료 납부확인서 순서로 진행하여 출력(PDF로 저장)하게 되면 손쉽게 확인이 가능함

다만 정확한 분위 확인이 어려우신 경우에는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 문의하시면 친절하게 안내받으실 수 있는데요. 개인적으로는 전화로 직접 확인하는 것이 가장 정확하다고 생각됩니다.

매년 8월말이 되면 국민건강보험공단에서 환급 대상자들에게 안내문을 발송하는데요. 하지만 주소 변경이나 우편물 분실 등으로 받지 못하시는 경우도 있기 때문에 직접 조회해보시는 것이 좋습니다.

※ 온라인으로 조회하기

가장 간편한 방법은 인터넷을 통한 조회인데요. 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청 순서로 접속하시면 됩니다.

공동인증서나 간편인증으로 로그인하신 후에 조회하시면, 내가 받을 수 있는 환급금이 있는지 바로 확인할 수 있는데요. 환급금이 있다면 그 자리에서 바로 신청도 가능합니다.

※ 온라인 외 신청 방법

온라인이 어려우신 분들을 위해 다른 신청 방법도 있는데요. 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청할 수 있습니다.

전화 신청의 경우 1577-1000으로 전화하셔서 본인 확인 절차를 거친 후 신청하실 수 있고, 방문 신청은 가까운 건강보험공단 지사를 방문하셔서 신청서를 작성하시면 됩니다.

치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하다고 하니, 이런 경우에는 미리 서류를 준비하시는 것이 좋겠네요.

※ 신청 시 주의사항

환급금 신청 시 가장 중요한 것은 소멸시효인데요. 환급금을 받을 권리는 3년이 지나면 소멸되기 때문에 반드시 기간 내에 신청하셔야 합니다.

또한 건강보험료 자동이체 납부자는 자동이체 등록 계좌로 자동 환급되지만, 건강보험료 지로 납부자는 환급이 보류되므로 별도로 신청이 필요합니다. 평소 지로로 납부하시는 분들은 꼭 잊지 말고 신청하시기 바랍니다.

오늘은 상한제사후환급금 뜻과 조회 하는법에 대해서 알아보았습니다.

작년 본인부담상한제 적용 대상자는 전년 대비 6.8%, 지급액은 3.6%가 증가했다고 하는데요. 특히 전체 대상자의 85%는 소득 하위 50% 이하, 전체 53.7%는 65세 이상이라고 하니, 정말 필요한 분들에게 혜택이 돌아가고 있다는 생각이 드네요.

개인적으로는 이런 좋은 제도가 있음에도 불구하고 모르고 지나치는 분들이 많다는 점이 아쉬운데요. 주변에 병원을 자주 다니시는 분들이 계시다면 꼭 한 번 확인해보시도록 안내해드리는 것도 좋을 것 같습니다.